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Recueil des informations relatives à la connaissance de votre situation civile, familiale, professionnelle, financière et patrimoniale

Mises en garde et informations préalables

Préalablement à la commercialisation de tout contrat d’assurance, d’un instrument financier, d’un service d’investissement ou sur la réalisation d’opérations sur « biens divers » définies à l’article L.551- 1 du Code monétaire et financier, votre conseiller doit, afin d’agir au mieux de vos intérêts et de délivrer un conseil adapté à votre situation, en justifiant notamment les différentes recommandations, les avantages et les risques qu’elles comportent et en expliquant en quoi elles sont adaptées.

A cet effet, nous vous soumettons ce recueil d’informations, qui comporte un questionnaire de risque, pour lequel nous attirons votre attention sur le fait que vous vous engagez à une communication exhaustive et sincère des informations vous concernant. Dans le cas contraire, les recommandations prodiguées par votre conseiller pourraient ne pas être en adéquation avec votre situation.

Toute modification de votre situation familiale, patrimoniale ou professionnelle peut avoir une incidence sur le conseil donné. Elle doit donc être signalée à votre conseiller afin d’actualiser le présent document.

Date du précédent recueil d'informations ou de mise à jour:

Je soussigné (e) atteste que:

les informations contenues dans le recueil d'informations n'ont pas été modifiées depuis le

ma situation a changé et les informations fournies dans le présent recueil reflètent cette évolution

Fait le : à :

Les informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement destiné à établir un diagnostic de votre situation patrimoniale et de celle de votre foyer, et à vous conseiller relativement à la gestion de votre patrimoine dans le cadre des activités professionnelles de conseil en gestion de patrimoine. Ces informations sont nécessaires pour permettre au cabinet de réaliser ses missions. Le défaut de réponse peut avoir des conséquences sur la réalisation conforme des missions du cabinet. Les destinataires des données sont les conseils en gestion de patrimoine eux-mêmes, leur personnel conformément à leurs attributions internes, les destinataires habituels du conseil en gestion de patrimoine habilités à recueillir certaines informations en fonction de leurs attributions respectives et les partenaires sélectionnés pour réaliser l’investissement retenu. Conforment au Règlement Général sur la protection des données personnelles (RGPD), vous disposez sur ces données d’un droit d'accès, de rectification, et de limitation du traitement, ainsi que d’un droit d’opposition et de portabilité conformément à la loi. Si vous souhaitez exercer ces droits, vous pouvez nous contacter par courriel. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL ou par courrier postal

Questionnaire patrimonial

Etat Civil

Personne physique

Vous :

Nom:

Nom de jeune fille:

Prénom:

Date et lieu de naissance:

Adresse personnelle:

Code Postal:

Ville:

Téléphone:

E-mail:

Nationalité:

Résidence fiscale : FranceAutre

Régime de protection juridique: OuiNon

Si oui, préciser (tutelle, curatelle…):

Si oui, représentant légal :

Votre conjoint / partenaire :

Nom:

Nom de jeune fille:

Prénom:

Date et lieu de naissance:

Adresse personnelle:

Code Postal:

Ville:

Téléphone:

E-mail:

Nationalité:

Résidence fiscale: FranceAutre

Régime de protection juridique: OuiNon

Si oui, préciser (tutelle, curatelle…):

Si oui, représentant légal:

Situation professionnelle

Situation matrimoniale

Marié(e)

Pacsé(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Célibataire

Union libre

Date du mariage:

Contrat de mariage:
OuiNon

Si oui, précisez le régime:

Date du PACS:

Convention de PACS:
OuiNon

Si oui, précisez le régime:

Date du divorce:

Don entre époux

Don au profit de vos enfants ou de vos petits-enfants

Situation familiale

Enfants et personnes à charge (majeurs protégés)

Informations complémentaires

Informations complémentaires susceptibles d'influencer votre situation patrimoniale actuelle ou future (évolution professionnelle, enfant, déménagement, achat, etc.)

Documents à recueillir

Situation familiale

• Votre justificatif d’identité (recto et verso)

• Le justificatif d’identité du conjoint/partenaire de PACS (recto et verso)

• Votre contrat de mariage / donations / jugement de divorce

• Votre livret de famille

• Un justificatif de domicile de moins de 3 mois

Patrimoine

• Votre dernier avis d’imposition

• Votre dernière déclaration de revenus

• Votre dernière déclaration IFI

• Les tableaux d’amortissements des prêts en cours

Retraite-prévoyance

• Vos derniers bulletins de salaire

• Votre relevé de carrière

• Votre relevé de points de retraite

• Vos contrats de retraite complémentaire

• Vos contrats de prévoyance

Situation patrimoniale synthétique

OU

Situation patrimoniale détaillée

Détail de l'actif

•Patrimoine financier : disponibilités, comptes sur livret, comptes bancaires, comptes-titres, PEA, contrats d’assurance-vie, etc.

Désignation	Organisme	Valeur actuelle	Détenteur¹	Date de souscription	Précisions complémentaires

• Patrimoine immobilier : immobilier d’usage (résidence principale, résidence secondaire, etc.) et immobilier d’investissement (location, SCI, SCPI, etc.)

Désignation
Détenteur¹
Forme de propriété²
Date d'achat
Valeur d'achat
Valeur actuelle
Revenus
Charges associées
Crédits en cours (compléter le détail du passif, ci-après)	Oui Non	Oui Non	Oui Non

¹ Le détenteur peut être le client et/ou le conjoint/partenaire, un enfant ou une personne à charge
² Forme de propriété : plein propriété (PP), nue-propriété (NP), usufruit (US)

• Patrimoine professionnel : parts sociales, clientèle, fonds de commerce, etc.

Désignation	Détenteur	Valeur patrimoniale ou capital détenu	Charges associées	Précisions complémentaires (crédits en cours, distribution des dividendes, etc.)

• Divers :

Désignation	Valeur d’achat	Valeur actuelle	Détenteur

Détail du passif

• Emprunts, prêts immobiliers, dettes, crédit consommation, etc.

Objet de l’emprunt
Emprunteur
Date de souscription
Date de fin
Capital emprunté
Capital restant dû
Echéances (montant + périodivité)
Précisions complémentaires (taux, durée, type de prêt : in fine, amortissable, prêteur…)

Détail des revenus et des charges

• Revenus

Nature des revenus (salaires, revenus professionnels (BIC, BNC, BA ou autres (distribution, etc.)), pension de réversion, revenus fonciers, revenus financiers, etc.)	Périodicité	Montant

• Charges

Nature des charges (pensions, loyers, impôt sur le revenu, impôt sur la fortune, taxes foncières, taxes d'habitation, caution, hypothèques, contrats de prévoyance, etc.)	Périodicité	Date de versement	Montant

Retraite et prévoyance

• Solutions de retraite complémentaire : PERP, contrat loi Madelin, contrat de retraite d'entreprise, etc.

Vous		Partenaire
Désignation	Cotisations annuelles	Désignation	Cotisations annuelles

• Invalidité-décès : rentes, indemnités journalières, capital-décès, etc.

Désignation	Vous	Partenaire

Dons effectués

Donateur	Donataire	Nature de la donation	Objet de la donation	Montant	Date

Précisions complémentaires

Wealth Conseil - 1, rue Camille BERRUYER 44000 NANTES – tél : 09 82 57 13 07 - jean-baptiste.holtz@wealth-conseil.com
Conseiller en investissements financiers (CIF), Courtier en assurances et Courtier en Opérations de banque et en services de SARL au capital social de 15 000 € - SIREN 749 951 984 RCS NANTES - TVA intracommunautaire n° FR 37 749951984
Paiement (COBSP) enregistré à l’ORIAS (www.orias.fr) sous le n°12 066 585
Adhérent de la chambre nationale des conseils en gestion de patrimoine (CNCGP), association agrée par l’AMF
Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce, Carte Professionnelle N° CPI78012019000040639 délivrée par la CCI de Nantes-Saint Nazaire.
Garantie financière et assurance de RCP MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD, 14 Bd M.et A. OYON 72030 Le Mans cedex 9

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12 April 2021 11h07 CEST

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12 April 2021 11h37 CEST

Document owner amandine.monfort@enjoyb.fr has handed over this document to jean-baptiste.holtz@wealth-conseil.com 2021-04-12 11:37:03 - 90.93.206.166

Revenus annuels du foyer fiscal	Moins de 50K€ de 50 à 100 K€ de 100 à 150 K€ Plus de 150 K€
Estimation globale de votre patrimoine (dettes exclues)	Moins de 500 K€ de 500 à 1000 K€ de 1000 à 2000 K€ de 2000 à 5000 K€ Plus de 5000 K€
Dettes	Moins de 500 K€ de 500 à 1000 K€ de 1000 à 2000 K€ de 2000 à 5000 K€ Plus de 5000 K€
Répartition de votre patrimoine	• Actifs financiers % • Actifs immobiliers % • Actifs professionnels % • Autres (à préciser) %
Etes-vous redevable de l’IFI ?	Oui Non
Charges et engagements financiers	€
Capacité d’épargne estimée	€

Nom - Prénom	Date de naissance	Lien de parenté	Sont-ils à votre charge fiscalement ?	Ont-ils des enfants ?
			OuiNon	OuiNon
			OuiNon	OuiNon
			OuiNon	OuiNon
			OuiNon	OuiNon

	Vous	Partenaire
Connaissez-vous la date prévisionnelle de départ à la retraite	OuiNon Si oui, date:	OuiNon Si oui, date:
Disposez-vous d’un bilan de retraite ?	OuiNon	OuiNon
Avez-vous mis en place des solutions de retraite complémentaire ?	OuiNon	OuiNon