Recueil des informations relatives à la connaissance de votre situation civile, familiale, professionnelle, financière et patrimoniale


Recueil des informations relatives à la connaissance de votre situation civile, familiale, professionnelle, financière et patrimoniale 

 

Mises en garde et informations préalables

 

Préalablement à la commercialisation de tout contrat d’assurance, d’un instrument financier, d’un service d’investissement ou sur la réalisation d’opérations sur « biens divers » définies à l’article L.551- 1 du Code monétaire et financier, votre conseiller doit, afin d’agir au mieux de vos intérêts et de délivrer un conseil adapté à votre situation, en justifiant notamment les différentes recommandations, les avantages et les risques qu’elles comportent et en expliquant en quoi elles sont adaptées.  

A cet effet, nous vous soumettons ce recueil d’informations, qui comporte un questionnaire de risque, pour lequel nous attirons votre attention sur le fait que vous vous engagez à une communication exhaustive et sincère des informations vous concernant. Dans le cas contraire, les recommandations prodiguées par votre conseiller pourraient ne pas être en adéquation avec votre situation.

Toute modification de votre situation familiale, patrimoniale ou professionnelle peut avoir une incidence sur le conseil donné. Elle doit donc être signalée à votre conseiller afin d’actualiser le présent document.

 

Date du précédent recueil d'informations ou de mise à jour:

Je soussigné (e) atteste que:

 

Fait le : à :  

 

Les informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement destiné à établir un diagnostic de votre situation patrimoniale et de celle de votre foyer, et à vous conseiller relativement à la gestion de votre patrimoine dans le cadre des activités professionnelles de conseil en gestion de patrimoine. Ces informations sont nécessaires pour permettre au cabinet de réaliser ses missions. Le défaut de réponse peut avoir des conséquences sur la réalisation conforme des missions du cabinet. Les destinataires des données sont les conseils en gestion de patrimoine eux-mêmes, leur personnel conformément à leurs attributions internes, les destinataires habituels du conseil en gestion de patrimoine habilités à recueillir certaines informations en fonction de leurs attributions respectives et les partenaires sélectionnés pour réaliser l’investissement retenu. Conforment au Règlement Général sur la protection des données personnelles (RGPD), vous disposez sur ces données d’un droit d'accès, de rectification, et de limitation du traitement, ainsi que d’un droit d’opposition et de portabilité conformément à la loi. Si vous souhaitez exercer ces droits, vous pouvez nous contacter par courriel. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL ou par courrier postal

 

Questionnaire patrimonial

Etat Civil

Personne physique

Vous :

Nom:  

Nom de jeune fille:  

Prénom:  

Date et lieu de naissance:  

Adresse personnelle:  

Code Postal: 

Ville:  

Téléphone:  

E-mail:  

Nationalité:  

Résidence fiscale :

 

Régime de protection juridique:

 

Si oui, préciser (tutelle, curatelle…):  

Si oui, représentant légal :  

 

 

Votre conjoint / partenaire :

Nom:  

Nom de jeune fille: 

Prénom:

Date et lieu de naissance:

Adresse personnelle:  

Code Postal:

Ville:

Téléphone:

E-mail:

Nationalité:

Résidence fiscale:

 

Régime de protection juridique:

 

Si oui, préciser (tutelle, curatelle…):

Si oui, représentant légal:

 

 

 

Situation professionnelle

Vous :

Profession:  

 
depuis le  

Le cas échéant, profession ancienne:  

Etes-vous chef d'entreprise?

 

Si oui, dénomination de l'entreprise:  

Forme juridique:  

Adresse siège social:


Votre conjoint / partenaire :

Profession:  

 
depuis le  

Le cas échéant, profession ancienne:  

Etes-vous chef d'entreprise?

 

Si oui, dénomination de l'entreprise:  

Forme juridique:  

Adresse siège social:

 

Situation matrimoniale

 

Date du mariage:  

Contrat de mariage:

 

Si oui, précisez le régime:  

Date du PACS:  

Convention de PACS:

 

Si oui, précisez le régime:  

Date du divorce:
 


Situation familiale

Enfants et personnes à charge (majeurs protégés)

Nom - Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

Sont-ils à votre charge fiscalement ?

Ont-ils des enfants ?

   
 
   
 
   
 
 
   
 
 

 

Informations complémentaires

Informations complémentaires susceptibles d'influencer votre situation patrimoniale actuelle ou future (évolution professionnelle, enfant, déménagement, achat, etc.)

 

Documents à recueillir

Situation familiale

• Votre justificatif d’identité (recto et verso)   

• Le justificatif d’identité du conjoint/partenaire de PACS (recto et verso)

• Votre contrat de mariage / donations / jugement de divorce       

• Votre livret de famille           

• Un justificatif de domicile de moins de 3 mois

 

Patrimoine

• Votre dernier avis d’imposition

• Votre dernière déclaration de revenus

• Votre dernière déclaration IFI

• Les tableaux d’amortissements des prêts en cours

 

Retraite-prévoyance

• Vos derniers bulletins de salaire

• Votre relevé de carrière

• Votre relevé de points de retraite

• Vos contrats de retraite complémentaire

• Vos contrats de prévoyance

 

 

 

Situation patrimoniale synthétique

Revenus annuels du foyer fiscal

 

Estimation globale de votre patrimoine (dettes exclues)

 

Dettes

 

Répartition de votre patrimoine

• Actifs financiers %
• Actifs immobiliers %
• Actifs professionnels %
• Autres (à préciser) %

Etes-vous redevable de l’IFI ? 

 

Charges et engagements financiers

Capacité d’épargne estimée 

OU

Situation patrimoniale détaillée


Détail de l'actif

•Patrimoine financier : disponibilités, comptes sur livret, comptes bancaires, comptes-titres, PEA, contrats d’assurance-vie, etc.

Désignation

Organisme

Valeur actuelle

Détenteur1

Date de souscription

Précisions complémentaires



• Patrimoine immobilier
: immobilier d’usage (résidence principale, résidence secondaire, etc.) et immobilier d’investissement (location, SCI, SCPI, etc.)

Désignation

Détenteur1

Forme de propriété2

Date d'achat

Valeur d'achat

Valeur actuelle

Revenus

Charges associées

Crédits en cours (compléter le détail du passif, ci-après)

 
 
 

1 Le détenteur peut être le client et/ou le conjoint/partenaire, un enfant ou une personne à charge
2 Forme de propriété : plein propriété (PP), nue-propriété (NP), usufruit (US)

 


• Patrimoine professionnel : parts sociales, clientèle, fonds de commerce, etc.

Désignation

Détenteur

Valeur patrimoniale ou capital détenu

Charges associées

Précisions complémentaires (crédits en cours, distribution des dividendes, etc.)

• Divers

Désignation

Valeur d’achat

Valeur actuelle

Détenteur

 

 

Détail du passif

• Emprunts, prêts immobiliers, dettes, crédit consommation, etc.

Objet de l’emprunt

Emprunteur

Date de souscription

Date de fin

Capital emprunté

Capital restant dû

Echéances (montant + périodivité)

Précisions complémentaires (taux, durée, type de prêt : in fine, amortissable, prêteur…)

 

 

Détail des revenus et des charges

• Revenus

Nature des revenus

(salaires, revenus professionnels (BIC, BNC, BA ou autres (distribution, etc.)), pension de réversion, revenus fonciers, revenus financiers, etc.)

Périodicité

Montant

 


• Charges

Nature des charges

(pensions, loyers, impôt sur le revenu, impôt sur la fortune, taxes foncières, taxes d'habitation, caution, hypothèques, contrats de prévoyance, etc.)

Périodicité

Date de versement

Montant

 

 

Retraite et prévoyance

 

Vous

Partenaire

Connaissez-vous la date prévisionnelle de départ à la retraite

 

Si oui, date:

 

Si oui, date:

Disposez-vous d’un bilan de retraite ?

Avez-vous mis en place des solutions de retraite complémentaire ?

 
 

 


• Solutions de retraite complémentaire :
PERP, contrat loi Madelin, contrat de retraite d'entreprise, etc.

Vous

Partenaire

Désignation

Cotisations annuelles

Désignation

Cotisations annuelles

 

 

• Invalidité-décès : rentes, indemnités journalières, capital-décès, etc.

Désignation

Vous

Partenaire

 

 

Dons effectués

Donateur

Donataire

Nature de la donation

Objet de la donation

Montant

Date

 

Précisions complémentaires

 

Wealth Conseil - 1, rue Camille BERRUYER 44000 NANTES – tél : 09 82 57 13 07 - jean-baptiste.holtz@wealth-conseil.com
Conseiller en investissements financiers (CIF), Courtier en assurances et Courtier en Opérations de banque et en services de SARL au capital social de 15 000 € - SIREN 749 951 984 RCS NANTES - TVA intracommunautaire n° FR 37 749951984
Paiement (COBSP) enregistré à l’ORIAS (www.orias.fr) sous le n°12 066 585
Adhérent de la chambre nationale des conseils en gestion de patrimoine (CNCGP), association agrée par l’AMF
Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce, Carte Professionnelle N° CPI78012019000040639 délivrée par la CCI de Nantes-Saint Nazaire.
Garantie financière et assurance de RCP MMA IARD Assurances Mutuelles/MMA IARD, 14 Bd M.et A. OYON 72030 Le Mans cedex 9


Par la signature de ce document, j’atteste de l’exactitude des informations fournies

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Certificat de signature
Nom du document: Recueil des informations relatives à la connaissance de votre situation civile, familiale, professionnelle, financière et patrimoniale
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12 April 2021 11h07 CESTRecueil des informations relatives à la connaissance de votre situation civile, familiale, professionnelle, financière et patrimoniale Téléversé par Jean-Baptiste HOLTZ - jean-baptiste.holtz@wealth-conseil.com IP 213.44.51.163
12 April 2021 11h37 CEST Document owner amandine.monfort@enjoyb.fr has handed over this document to jean-baptiste.holtz@wealth-conseil.com 2021-04-12 11:37:03 - 90.93.206.166